La chose simple que les hôpitaux peuvent faire pour prévenir les erreurs médicamenteuses dangereuses

« Par example, [if you type] RENCONTRÉ. C’est du métronidazole ? Ou de la metformine ? » Cohen a ajouté. « L’un est un antibiotique. L’autre est un médicament pour le diabète. C’est une assez grosse confusion. Mais quand vous voyez MET à l’écran, il est facile de sélectionner le mauvais médicament. »

Une solution en cinq lettres : faire en sorte que ça colle

Omnicell a ajouté une recherche de cinq lettres avec une mise à jour logicielle en 2020. Mais les clients doivent s’inscrire à la fonctionnalité, elle est donc probablement inutilisée dans de nombreux hôpitaux. BD, qui fabrique les armoires Pyxis, a déclaré qu’il avait l’intention de standardiser les recherches à cinq lettres sur les machines Pyxis via une mise à jour logicielle plus tard cette année – plus de 2 ans et demi après avoir annoncé pour la première fois aux défenseurs de la sécurité que la mise à niveau était imminente.

Cette mise à jour se fera sentir dans des milliers d’hôpitaux : il sera beaucoup plus difficile de retirer le mauvais médicament des armoires Pyxis, mais aussi un peu plus difficile de retirer le bon. Les infirmières devront épeler correctement les noms de médicaments déroutants, parfois dans des urgences médicales chaotiques.

Robert Wells, un infirmier des urgences de Detroit, a déclaré que le système hospitalier dans lequel il travaille a activé la protection sur ses armoires Omnicell il y a environ un an et nécessite désormais au moins cinq lettres. Wells a eu du mal à épeler certains noms de médicaments au début, mais ce défi s’estompe avec le temps. « Pour moi, c’est devenu plus compliqué de retirer de la drogue, mais je comprends pourquoi ils sont allés là-bas », a déclaré Wells. « Cela semble intrinsèquement plus sûr. »

Les armoires à médicaments informatisées, également connues sous le nom d’armoires de distribution automatisées, sont la façon dont presque tous les hôpitaux américains gèrent, suivent et distribuent des dizaines à des centaines de médicaments. Pyxis et Omnicell représentent presque toute l’industrie des armoires, donc une fois la mise à jour Pyxis déployée plus tard cette année, une fonction de recherche à cinq lettres devrait être à la portée de la plupart des hôpitaux du pays. La fonctionnalité peut ne pas être disponible sur les armoires plus anciennes qui ne sont pas compatibles avec le nouveau logiciel ou si les hôpitaux ne mettent pas régulièrement à jour leur logiciel d’armoire.

Les armoires à médicaments des hôpitaux sont principalement accessibles aux infirmières, qui peuvent les fouiller de deux manières. L’un est par nom de patient, à quel point le cabinet présente un menu d’ordonnances disponibles à exécuter ou à renouveler. Dans les situations plus urgentes, les infirmières peuvent fouiller les armoires pour un médicament spécifique, même si une ordonnance n’a pas encore été déposée. Avec chaque lettre supplémentaire tapée dans la barre de recherche, le cabinet affine les résultats de la recherche, réduisant ainsi le risque que l’utilisateur sélectionne le mauvais médicament.

Les sept mélanges de médicaments identifiés par KHN, dont chacun impliquait des membres du personnel hospitalier qui ont retiré le mauvais médicament après avoir tapé trois lettres de moins, ont été signalés de manière confidentielle par les travailleurs de la santé de première ligne à l’ISMP, qui publie des rapports d’erreurs depuis les années 1990. .

Cohen a autorisé KHN à examiner les rapports d’erreur après avoir expurgé les informations identifiant les hôpitaux impliqués. Ces rapports ont révélé des mélanges d’anesthésiques, d’antibiotiques, de médicaments pour la tension artérielle, d’hormones, de relaxants musculaires et d’un médicament utilisé pour inverser les effets des sédatifs.

Dans une confusion en 2019, un patient a dû être traité pour saignement après avoir reçu du kétorolac, un analgésique qui peut provoquer un anticoagulant et des saignements intestinaux, au lieu de la kétamine, un médicament utilisé en anesthésie. Une infirmière a retiré le mauvais médicament d’une armoire après avoir tapé seulement trois lettres. L’erreur ne se serait pas produite si elle avait été obligée de chercher avec quatre.

Dans une autre erreur, signalée quelques semaines seulement après l’arrestation de Vaught, un employé de l’hôpital a mélangé les mêmes médicaments que Vaught – Versed, un sédatif, et vécuronium, un paralytique dangereux.

Cohen a déclaré que les recherches de l’ISMP suggèrent que l’exigence de cinq lettres éliminera presque entièrement ces erreurs car peu d’armoires contiennent deux médicaments ou plus avec les mêmes cinq premières lettres.

Erin Sparnon, experte en pannes de dispositifs médicaux à l’ECRI, une organisation à but non lucratif axée sur l’amélioration des soins de santé, a déclaré que bien que de nombreuses erreurs de médicaments dans les hôpitaux ne soient pas liées aux armoires à médicaments, une recherche de cinq lettres entraînerait une « augmentation exponentielle de la sécurité » lors du retrait médicaments des armoires.

« L’objectif est d’ajouter autant de couches de sécurité que possible », a déclaré Sparnon. « Je l’ai vu appelé le modèle du fromage suisse : vous alignez suffisamment de morceaux de fromage et finalement vous ne pouvez pas voir de trou à travers. »

Et la recherche de cinq lettres, a-t-elle dit, « est un sacré bon morceau de fromage ».

Au procès, les procureurs ont fait valoir que Vaught avait commis de nombreuses erreurs et négligé des signes avant-coureurs évidents lors de l’administration de vécuronium au lieu de Versed. Mais la première erreur fondamentale de Vaught, qui a rendu toutes les autres erreurs possibles, a été de retirer par inadvertance le vécuronium d’une armoire après avoir tapé juste VE. Si le cabinet avait exigé trois lettres, Vaught n’aurait probablement pas sorti le mauvais médicament.

« En fin de compte, je ne peux pas changer ce qui s’est passé », a déclaré Vaught, décrivant la confusion aux enquêteurs dans une interview enregistrée qui a été diffusée lors de son procès. « Le mieux que je puisse espérer, c’est que quelque chose en sortira, donc une erreur comme celle-là ne pourra plus être commise. »

BD a relevé la valeur par défaut des armoires Pyxis à un minimum de trois lettres en 2019 et a l’intention de la porter à cinq dans une mise à jour logicielle attendue « d’ici la fin de l’été », a déclaré le porte-parole Trey Hollern. Les propriétaires d’armoires pourront désactiver cette fonctionnalité car il appartient « en fin de compte au système de santé de configurer les paramètres de sécurité », a déclaré Hollern.

Fautes de frappe périlleuses : MORFINE

Au moins certains hôpitaux doivent avoir activé la fonction de sécurité Omnicell car ils ont commencé à alerter l’ISMP des problèmes de flux de travail – fautes d’orthographe ou fautes de frappe – aggravés par l’exigence de plus de lettres. Omnicell a refusé de commenter cette histoire.

Ballad Health, une chaîne de 21 hôpitaux du Tennessee et de Virginie, a activé la recherche à cinq lettres lors de l’installation de nouvelles armoires Omnicell cette année.

Le PDG Alan Levine a déclaré qu’il était facile d’activer la fonction de sécurité après l’affaire Vaught, mais que la transition a mis à nu une vérité peu flatteuse : de nombreuses personnes, même des professionnels hautement qualifiés, sont de mauvais orthographes. « Nous avons des gens qui essaient d’épeler la morphine comme MORFINE », a déclaré Levine.

Les responsables de Ballad Health ont déclaré que l’un des problèmes les plus courants survenait dans les salles d’urgence et les salles d’opération où les patients avaient besoin d’acide tranexamique, un médicament utilisé pour favoriser la coagulation du sang. Tant d’infirmières ont été retardées dans les cabinets en mal orthographiant le médicament en ajoutant un S ou un Z que Ballad a affiché des rappels de la bonne orthographe.

Même ainsi, Levine a déclaré que Ballad ne désactiverait pas la recherche à cinq lettres. En raison de la pandémie et des pénuries généralisées de personnel, les infirmières sont « étirées » et plus susceptibles de faire une erreur, de sorte que la fonctionnalité est plus que jamais nécessaire, a-t-il déclaré.

« Je pense que, compte tenu de ce qui est arrivé à l’infirmière de Vanderbilt, beaucoup de [nurses] avoir une meilleure appréciation de la raison pour laquelle nous le faisons », a déclaré Levine. « Parce que nous essayons de les protéger car nous sommes le patient.

Certaines infirmières restent sceptiques.

Michelle Lehner, infirmière dans un hôpital de la banlieue d’Atlanta qui a activé la recherche en cinq lettres l’année dernière, a déclaré qu’elle pensait que les hôpitaux seraient mieux servis en isolant les médicaments dangereux comme le vécuronium, au lieu de compliquer la recherche de tous les autres médicaments. La recherche en cinq lettres, bien que bien intentionnée, pourrait tellement ralentir les infirmières qu’elle cause plus de mal que de bien, a-t-elle déclaré.

À titre d’exemple, Lehner a déclaré qu’il y a environ trois mois, elle était allée chercher un médicament anti-inflammatoire, Solu-Medrol, dans une armoire avec le dispositif de sécurité. Lehner a tapé les cinq premières lettres du nom du médicament mais n’a pas pu le trouver. Elle a cherché le nom générique, méthylprednisolone, mais n’a toujours pas pu le trouver. Elle a appelé la pharmacie de l’hôpital pour obtenir de l’aide, mais elle n’a pas non plus trouvé le médicament, a-t-elle déclaré.

Après presque 20 minutes, Lehner a abandonné l’armoire de distribution et a retiré le médicament d’un chariot de médicaments « à l’ancienne » non alimenté que l’hôpital réserve normalement en cas de panne de courant.

Puis elle a réalisé son erreur : elle a oublié le trait d’union.

« Si cela avait été une situation où nous devions administrer le médicament de manière urgente », a déclaré Lehner, « cela aurait été inacceptable ».