Des erreurs de l’hôpital peuvent avoir contribué à la mort d’un patient psychiatrique dans un incendie, a conclu une enquête.

Sarah-Jane Williams est décédée dans un incendie dans sa chambre à l’hôpital Prospect Park de Reading en décembre 2015.

Un jury d’enquête a déclaré que si l’homme de 36 ans, qui avait des antécédents d’incendie, était observé plus fréquemment par le personnel, il était peu probable que l’incendie se soit produit.

Sa famille a déclaré qu’elle se sentait « justifiée » de ses inquiétudes.

Dans un communiqué, la fiducie de l’hôpital a déclaré qu’elle était déterminée à tirer les leçons de l’incident.

Mlle Williams souffrait de schizophrénie paranoïaque et d’un trouble de la personnalité, a appris la cour du coroner de Berkshire.

Elle est devenue patiente à l’hôpital après une détérioration de sa santé mentale en juillet 2015.

Le mois suivant, un travailleur de soutien a déclaré que Mlle Williams avait « délibérément » déclenché un incendie dans sa chambre, qui avait été éteint. Elle a ensuite été retrouvée avec un briquet.

Mais le 6 décembre, les agents de santé n’ont pas pu récupérer Mlle Williams dans sa chambre lorsqu’ils l’ont trouvée engloutie par la fumée et les flammes.

Les pompiers l’ont retrouvée morte sur le lit plus tard. Sa cause de décès était compatible avec des brûlures et l’inhalation de fumées, a conclu un pathologiste.

Deux briquets ont ensuite été découverts dans sa chambre par les enquêteurs sur les incendies, en violation d’une interdiction de fumer.

Le jury a conclu que le déménagement de Mlle Williams à Daisy Ward à partir d’octobre 2015 pouvait avoir causé ou contribué à sa mort.

Il a déclaré que le placement n’était « pas approprié » en raison de la diminution du personnel par rapport au service psychiatrique intensif dont elle avait été transférée et des contrôles moins fréquents des patients.

En livrant le verdict narratif, la présidente du jury a déclaré que le risque d’incendie criminel de Mlle Williams aurait été « éliminé » ou « minimisé » si elle avait eu des niveaux plus élevés d’observation du personnel en décembre.

Le jury d’enquête a également découvert des problèmes supplémentaires concernant l’évaluation des risques, la réponse du personnel à l’incendie et l’accès de la victime aux briquets ont joué un rôle dans sa mort.

Dans une déclaration à l’extérieur du tribunal du coroner, la sœur de la victime, Tracy Williams, a déclaré: « Nous sommes ravis que le jury ait trouvé autant de lacunes dans les soins prodigués à Sarah par l’hôpital Prospect Park. »

La famille a ajouté qu’elle leur manquait tous les jours et que sa maladie signifiait qu’elle avait compté sur l’hôpital pour assurer sa sécurité.

Berkshire Healthcare NHS Foundation Trust a déclaré dans un communiqué qu’il avait travaillé avec le service d’incendie et de sauvetage de Thames Valley pour s’assurer qu’il avait « les bons systèmes, équipements et processus » en place et s’était engagé à tirer les leçons de l’incident.

Il a ajouté: « Nous souhaitons exprimer nos sincères condoléances à la famille et aux amis de Sarah Jane Williams à la suite de sa mort tragique. »

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