La femme d’un amputé a dû « le porter aux toilettes » après qu’il ait été renvoyé de l’hôpital sans plan de soins.

Ce n’est qu’une découverte dans un rapport sur les services vasculaires du Betsi Cadwaladr University Health Board dans le nord du Pays de Galles.

Le rapport critique du Royal College of Surgeons England formule cinq recommandations urgentes « pour faire face aux risques pour la sécurité des patients ».

Le directeur médical exécutif du conseil de santé, le Dr Nick Lyons, a présenté ses excuses aux patients concernés.

Le Dr Lyons a déclaré que le rapport était « difficile à lire », mais que le conseil de santé l’a accepté sans réserve.

La ministre galloise de la Santé, Eluned Morgan, s’est dite « déçue et préoccupée » par le rapport et s’attend à ce que le conseil de la santé résolve les problèmes « avec effet immédiat ».

Les conservateurs ont déclaré que le rapport était « extrêmement alarmant » et ont appelé les travaillistes à « maîtriser » le NHS, tandis que Plaid Cymru a déclaré que le conseil de la santé devrait établir un « plan clair pour rétablir la qualité des services ».

Dans un mouvement controversé, les services vasculaires complexes ont été centralisés d’Ysbyty Gwynedd à Bangor et de l’hôpital Wrexham Maelor à Ysbyty Glan Clwyd en avril 2019.

Après que les patients et le personnel ont fait part de leurs craintes concernant le nouveau service à Ysbyty Glan Clwyd, le conseil de santé de Betsi Cadwaladr a chargé le Royal College of Surgeons de réaliser un rapport.

La première partie de ce rapport, publiée l’été dernier, a formulé neuf recommandations urgentes et soulevé des problèmes, notamment un trop grand nombre de transferts de patients vers le centre centralisé, un manque de lits vasculaires et des retards fréquents dans les transferts.

La dernière partie du rapport, publiée le 3 février, portait sur les dossiers cliniques de 44 patients datant de 2014 – cinq ans avant la centralisation – à juillet 2021, deux ans après l’ouverture du hub Ysbyty Glan Clwyd.

Les évaluateurs étaient « extrêmement préoccupés » par le cas d’un homme pour lequel il a été décidé « d’amputer le pied plutôt que de procéder à une amputation sous le genou comme procédure principale ».

Le rapport ajoute: « L’équipe d’examen a également noté que le patient avait été renvoyé sans plan de soins et que la femme du patient devait » le porter aux toilettes « . »

Elle met également en lumière une décision « inappropriée » de proposer à un patient une amputation « inutile et futile » alors que « des soins palliatifs et un traitement conservateur auraient dû être envisagés à la place ».

Se référant à ce cas, le rapport a ajouté que le risque d’ »amputation majeure était extrêmement élevé ».

Dans un autre cas, l’équipe d’examen a conclu que les cliniciens « travaillaient peut-être en dehors des limites de leur compétence ».

Pour sept patients, les dossiers cliniques n’incluaient pas les résultats des patients, et l’équipe d’examen a recommandé que le conseil de santé examine leurs soins « pour s’assurer qu’ils ont reçu un suivi approprié ».

Le rapport a conclu qu ‘ »il semblait qu’il y avait des cas où l’intégralité du dossier du patient n’avait pas été fournie pour examen » et qu ‘ »il n’y avait pas de dossiers cliniques disponibles pour l’équipe d’examen à évaluer concernant six cas ».

Une autre conclusion a noté qu’une majorité de dossiers cliniques comportaient des entrées « illisibles » et qu’une majorité de notes, résultats et rapports chirurgicaux étaient « désorganisés, illisibles et incomplets ».

Alors que les évaluateurs ont noté de bonnes pratiques dans certains domaines, le rapport formule neuf recommandations, dont cinq urgentes « pour faire face aux risques pour la sécurité des patients ».

Le Dr Lyons a ajouté: « C’est une lecture difficile. Tout d’abord, je voudrais dire désolé aux patients qui l’ont lu et reconnaître où nos soins n’ont pas été comme ils auraient dû l’être, où nous avons laissé tomber les gens.

« Le conseil de santé accepte sans réserve les conclusions du Collège royal et s’engage maintenant à continuer de redresser la situation. »

Interrogé sur ce qu’il dirait à l’amputé renvoyé chez lui sans plan de soins, qui devait être transporté aux toilettes par sa femme, le Dr Lyons a répondu: « Cela me brise le cœur. C’est mal, n’est-ce pas? »

« En tant que médecin, j’ai lu cela et j’étais bouleversé pour ce patient et je voudrais m’excuser auprès du patient et de sa famille. C’est inacceptable.

« Nous avons déjà mis en place des mesures par étapes afin de nous assurer d’avoir une plus grande visibilité lorsque les choses tournent mal, et que nous soyons beaucoup plus rapides à nous excuser et beaucoup plus rapides à corriger les choses. »

Malgré le rapport soulignant les défaillances avant et après la centralisation, le Dr Lyons a déclaré qu’il y avait eu une « réelle amélioration » dans le traitement des patients vasculaires, mais a reconnu que les progrès devaient « s’accélérer ».

Il a déclaré qu’un hub centralisé restait la meilleure option pour fournir des services efficacement, ajoutant : « Nous avons encore un long chemin à parcourir avant d’être complètement satisfait que les choses soient comme elles devraient être. »

Mme Morgan a déclaré que le nouveau modèle de services vasculaires était le meilleur moyen « d’assurer la durabilité des services à l’avenir ».

« J’exhorte donc tout le monde à ne pas se laisser entraîner dans des suggestions selon lesquelles l’ancien modèle de service devrait être réintroduit, car cela ne peut pas se produire et ne le serait pas », a-t-elle déclaré.

« Cependant, comme l’ont montré l’examen interne du conseil de la santé et les deux rapports du RCS, la mise en œuvre du nouveau modèle a rencontré des difficultés importantes et, à bien des égards, a été mal exécutée.

« Mes fonctionnaires ont reçu de solides assurances de la part des cadres du conseil de la santé sur toutes les recommandations. »