Santé mentale: le conseil de la santé s’excuse pour les échecs des soins des femmes
Par Gwyn Loader
Correspondant en chef, S4C News
il y a 3 heures
Légende,
Un conseil de santé s’est excusé pour les échecs dans les soins d’une femme âgée qui était traitée dans une unité de santé mentale.
Jean Graves a passé neuf semaines à l’unité Hergest d’Ysbyty Gwynedd en 2013 après avoir lutté contre l’anxiété et la dépression.
Son fils a déclaré qu’elle était restée « gravement sous-alimentée » et un chien de garde a déclaré qu’il y avait eu plusieurs défaillances dans ses soins.
Le conseil de santé de Betsi Cadwaladr a présenté des « excuses sincères », y compris pour la façon dont les problèmes ont été traités.
Le fils de Mme Graves, David Graves, a déclaré que sa mère n’allait pas bien lorsqu’elle est arrivée à l’unité de Bangor, mais que son état s’est détérioré.
« Au cours des neuf semaines qu’elle a passées là-bas, elle a subi une série de ce qu’on appelle des IUE, des incidents soudains et fâcheux », a-t-il déclaré.
M. Graves a déclaré que sa mère – qui avait 78 ans lorsqu’elle a été traitée à l’unité – s’est effondrée six fois et, en six semaines, a perdu 25% de sa masse corporelle.
Il a ajouté: « Son IMC au moment où j’ai vu qu’elle pesait était de 14,5 et c’était hors de la balance, sous une malnutrition sévère. »
Pendant sept ans, M. Graves avait fait part de ses inquiétudes et s’était plaint de la façon dont sa mère était traitée dans l’unité.
Sa mère est décédée en 2016, à l’âge de 80 ans.
Dans une lettre vue par Actualités S4C programme, le conseiller juridique en chef de l’ombudsman du service public du Pays de Galles a souligné une série d’échecs du conseil de santé sous le feu en ce qui concerne les soins de Mme Graves.
Ceux-ci incluent « un non-respect des directives nationales pour la prévention de la malnutrition », des dossiers brefs et incomplets relatifs aux évaluations des risques de chute, qui ont été mis en œuvre tardivement, et aucun rapport d’incident relatif à la sécurité des patients rédigé après une chute présumée.
D’autres ne concernent aucun plan de soins global, ce qui signifie que tous les plans qui étaient en place étaient autonomes, mais étaient également souvent incomplets et brefs.
Des inquiétudes ont également été exprimées au sujet d’une « tenue des dossiers généralement médiocre » qui « sont, par endroits, contradictoires et semblent avoir été modifiées ».
La lettre poursuit en déclarant: « La sous-déclaration des incidents dans l’unité et des dommages potentiels aux patients est conforme aux préoccupations identifiées dans d’autres examens externes des soins commandés par le conseil de santé par rapport à d’autres services.
« Il est également très préoccupant que votre mère et d’autres patients âgés souffrant de problèmes de santé mentale aient été placés dans l’unité avec des patients psychiatriques. »
Légende,
Répondant aux conclusions du médiateur, M. Graves a déclaré: « Tout ce que je ressens, c’est la culpabilité de ne pas avoir fait ce que j’avais promis à mon père que je ferais il y a toutes ces années.
« La culpabilité de ce que j’ai fait subir à mes amis et à ma famille dans l’intervalle parce que je n’ai pas été facile à vivre, je suppose. Mais j’ai été incapable d’arrêter de me battre parce que le combat pour arranger les choses est important. »
La prise en charge des patients de l’unité scandalisée d’Hergest a de nouveau été mise à l’honneur ces derniers mois.
Au Senedd le mois dernier, les partis d’opposition a critiqué la décision de Betsi Cadwaladr de faire appel contre la publication d’un rapport dans les normes de soins de l’unité.
La semaine dernière, la Chambre de régulation générale a déclaré que le rapport Holden, rédigé en 2014 après les préoccupations soulevées par le personnel en 2013, devrait être publié dans les 14 jours.
M. Graves pense qu’il est important de tirer des leçons lorsque les choses tournent mal, déclarant: « Le devoir de franchise est important car il s’agit de la sécurité des patients, de réparer les choses et de s’assurer que les accidents ne se reproduisent pas.
« Si vous n’exercez pas votre devoir de franchise, si vous n’apprenez pas de vos propres erreurs, vous êtes condamné à répéter vos erreurs.
« Et c’est ce qui s’est passé à Betsi Cadwaladr pendant une décennie et nous ne pouvons pas fermer la porte à cela. Même si nous avons maintenant un régime qui veut arranger les choses, ils doivent vraiment, vraiment le reconnaître. »
Teresa Owen, directrice exécutive du conseil de la santé responsable de la division de la santé mentale et des troubles d’apprentissage, a déclaré: « Nous nous excusons sincèrement pour les échecs dans les soins de la mère de M. Graves et pour la manière dont ses préoccupations ont été traitées.
« Nous travaillons actuellement avec M. Graves et le médiateur pour trouver une solution à ces préoccupations. »
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