Les inquiétudes concernant un homme atteint de schizophrénie paranoïaque qui a tué une femme enceinte n’ont pas été prises en compte, selon un rapport.

Lillo Troisi, 48 ans, a reconnu l’homicide involontaire coupable et l’incendie criminel après que Khabi Abrey, 30 ans, et son bébé à naître soient morts après un incendie à Westcliff-on-Sea, Essex, le 7 mai 2016.

Un rapport indépendant a déclaré que les équipes de santé n’avaient pas fait preuve de « curiosité professionnelle » pour sa santé mentale.

La fiducie du NHS qui gère les services de santé mentale dans l’Essex a déclaré qu’elle avait commencé à mettre en œuvre les recommandations du rapport.

Troisi, qui n’avait pas pris de médicaments depuis 18 mois, vivait au huitième étage de la tour de Balmoral Road et avait délibérément allumé le feu avec un bidon d’essence dans le couloir devant l’appartement du neuvième étage de Mme Abrey.

Mme Abrey, qui était enceinte de huit mois, est décédée à l’hôpital des suites de complications après avoir respiré des fumées, ont montré des tests post-mortem.

Son bébé est décédé des suites d’un arrêt cardiaque.

Troisi était détenu en vertu de la Loi sur la santé mentale en 2017.

Le rapport, commandé par le NHS England, a déclaré que Troisi avait déménagé dans l’Essex en janvier 2015 et avait changé de médecin généraliste dans un délai d’un mois pour obtenir des médicaments, mais cela ne s’est pas produit.

Il a également déclaré que sa première référence en matière de santé mentale avait été rejetée et qu’une évaluation en avril 2016 a révélé que son médecin généraliste devrait reprendre ses médicaments.

La famille de Troisi était « de plus en plus préoccupée » par sa santé mentale en 2015 et 2016, et l’arrêt de ses médicaments avait « coïncidé avec une détérioration de son état mental ».

Sa sœur a écrit à son médecin généraliste en avril 2016 craignant que lui ou un membre du public ne soit blessé si aucune mesure n’était prise pour l’aider.

La famille a fait part d’autres préoccupations par écrit, en personne et par téléphone, mais « en général, un service lui a dit de parler à l’autre ».

Le rapport indique que son médecin généraliste et les équipes de santé mentale n’ont pas cherché à s’engager avec Troisi ou à agir sur les préoccupations de sa famille, mais les ont plutôt référés ailleurs.

« Ni la FRT [first response team] ni les soins primaires n’ont fait preuve de curiosité professionnelle pour la santé mentale de M. Z, n’ont cherché à s’engager de manière proactive avec lui ou à agir sur la base des informations sur les risques fournies par sa famille ; au lieu de cela, ils ont référé la famille ailleurs », indique le rapport.

« Nous avons trouvé peu de preuves qu’un scénario comme [Troisi’s] ne se poserait pas aujourd’hui. »

Le rapport énonce cinq recommandations pour l’Essex Partnership University Trust (EPUT) qui gère les services de santé mentale dans le comté.

Une recommandation était que si des préoccupations étaient soumises par des familles ou des membres du public concernant un patient, elles devraient être mieux documentées, évaluées et, le cas échéant, traitées de manière proactive.

L’EPUT a déclaré que des mesures avaient été prises pour améliorer l’accès aux services de santé mentale pour les familles.

Il a dit qu’il avait aussi déjà mis en œuvre deux des cinq recommandations dans le rapport, et commencé à travailler sur les trois autres avec une date cible du 30 septembre pour l’achèvement.

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