Comment un patient traité à 280 miles de chez lui est décédé sur la bande d’arrêt d’urgence M11
Par Nikki Fox
Correspondant Santé BBC Look East
Il y a 20 heures
légendePeggy Copeman a dû parcourir 280 miles (450 km) car un lit de santé mentale local n’a pas pu être trouvé
Elle n’avait jamais quitté son pays d’origine auparavant, mais le manque de lits pour la santé mentale a signifié que Peggy Copeman, 81 ans, a été emmenée dans un hôpital à des centaines de kilomètres de là. Alors qu’elle était reconduite à Norfolk depuis Somerset, elle est tombée malade et est décédée sur la bande d’arrêt d’urgence de l’autoroute M11. Un coroner a conclu qu’elle était négligé par une compagnie d’ambulance privée.
Peggy Copeman était assise à l’arrière d’un Ford Transit lorsqu’elle a subi un arrêt cardiaque mortel.
C’était malgré un professionnel de la santé mentale du conseil du comté de Norfolk qui avait précédemment déclaré qu’elle devrait être sur une civière.
À côté d’elle se trouvaient deux membres du personnel médical de transfert, dont l’un a admis qu’il n’avait pas une formation suffisante pour faire face à la situation.
Environ 500 miles (804 km) dans un aller-retour de 560 miles (901 km), Mme Copeman revenait à Norfolk d’une unité de santé mentale à Somerset.
Sa famille dit qu’elle était trop malade pour un voyage de six heures et demie. Comment est-ce arrivé à cela?
« Elle était l’amour de sa vie »
légendeMaxine Fulcher se rend sur la tombe de sa mère tous les dimanches avec son père, Neville
Chaque dimanche, la fille de Mme Copeman, Maxine Fulcher, va voir son père Neville, et ils rendent toujours visite au cimetière de Banham, Norfolk, où elle repose.
Annoncer la nouvelle de la mort de sa mère à son père était « la chose la plus horrible », dit-elle.
Elle et son mari Nick n’ont pas pu y faire face immédiatement et ont attendu le lendemain.
M. et Mme Copeman venaient de célébrer leur 60e anniversaire de mariage.
« Que faites-vous ou dites-vous? Elle était l’amour de sa vie. Imaginez ce qu’il ressentait en perdant maman, sans avoir la chance de lui dire au revoir », dit-elle.
Le couple est allé dans la même école secondaire mais est tombé amoureux alors qu’ils étaient voisins.
Ils ont emménagé dans un cottage et M. Copeman a travaillé comme jardinier.
« C’était une personne adorable, à l’intérieur comme à l’extérieur »
légendePeggy et Neville Copeman étaient mariés depuis plus de 60 ans
Née en 1938, Mme Copeman était une athlète talentueuse qui, à l’âge de 16 ans, avait représenté Norfolk au 100 m.
Elle travaillait à Woolworths et dans une boulangerie et était toujours, dit sa fille, bien présentée, économisant pour acheter les derniers vêtements.
« Elle avait une belle chevelure », dit Mme Fulcher. « Neville était très fier d’elle. Il ferait n’importe quoi pour elle.
Elle aimait aller aux photos et admirait les stars glamour comme Elizabeth Taylor et Doris Day.
« Elle était très gentille », dit Mme Fulcher. « Elle ferait tout son possible pour plaire à n’importe qui d’autre. C’était une personne adorable, à l’intérieur comme à l’extérieur. »
Elle était aussi très privée. Mme Fulcher, sa fille unique, est née à la maison, et elle a fait attendre son mari dans le jardin jusqu’à ce qu’elle ait accouché.
« Une infirmière venait toutes les deux semaines »
légendeNeville Copeman regardait par la fenêtre tous les soirs dans la maison de soins de sa femme et lui souhaitait bonne nuit
Mme Copeman a fait sa première dépression nerveuse et a été diagnostiquée schizophrène alors que Mme Fulcher n’avait que trois ans. Dans les années 1960, elle a reçu une thérapie par électrochocs.
Dix ans ont passé, dit sa fille, avant que les choses ne se détériorent.
En 1986, elle a été admise à l’hôpital Julian de Norwich.
Une fois que ses médicaments ont fonctionné, il s’est écoulé des années entre les rechutes, bien qu’elle ait eu trois autres pannes.
En 2014, Mme Copeman a dû déménager au St Mary’s Care Home à New Buckenham après une chute.
Son mari a continué à lui dire bonne nuit chaque soir, car il pouvait voir sa maison de soins depuis la fenêtre de leur maison.
Mme Fulcher la ramenait chez elle un vendredi sur deux pour voir M. Copeman.
légendeM. Copeman pouvait voir la maison de soins de sa femme d’où il vivait
« Il lui était dévoué et elle lui était dévouée. Je pense que dans toute ma vie, ils n’ont eu qu’un ou deux mots croisés », dit Mme Fulcher.
Après un changement de médicament en 2017, sa santé mentale s’est détériorée et la maison de soins a connu des difficultés lorsqu’elle est devenue agressive.
Le Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust a tenté de lui trouver un lit dans un hôpital spécialisé.
L’endroit approprié le plus proche était à l’hôpital Cygnet de Taunton, Somerset.
Le transfert a eu lieu plus tôt que prévu et sa famille n’a pas eu l’occasion de lui dire au revoir.
« Si j’avais su ce qui allait se passer, je l’aurais gardée à la maison », explique M. Copeman.
« Nos inquiétudes ont été écartées »
légendeNick et Maxine Fulcher disent avoir fait part de leurs inquiétudes quant au fait que Mme Copeman était trop malade pour voyager
L’hôpital privé de Somerset était le seul du pays à accueillir une personne âgée atteinte de schizophrénie.
Mme Copeman y est arrivée le 12 décembre 2019.
Deux jours plus tard, un test a confirmé une possible infection des voies urinaires (UTI) et elle a commencé une cure d’antibiotiques.
Le même jour, la famille a appris qu’un lit avait été retrouvé à Norfolk.
Sa fille et son gendre ont dit à Cygnet qu’ils voulaient que Mme Copeman se rétablisse avant de faire le long voyage de retour.
« Nous avons à plusieurs reprises fait part de nos inquiétudes selon lesquelles elle était trop malade pour voyager, mais nos inquiétudes ont été écartées », a déclaré Mme Fulcher.
Cygnet dit qu’un examen de santé physique complet n’a pas été effectué avant son voyage parce que Mme Copeman n’était pas disposée à le faire.
légendeL’hôpital Cygnet de Taunton dit qu’il a maintenant modifié les procédures lors de la réception et du transfert des patients
Aucune infirmière immatriculée ne s’est présentée pour un quart de travail la veille de sa mort et le personnel de Cygnet a déclaré au personnel de transfert que Mme Copeman « agissait », selon l’enquête.
L’hôpital Cygnet dit qu’il a maintenant changé sa façon de gérer les « transferts hors zone », des évaluations de santé formelles ayant lieu avant l’admission d’un patient et avant les transferts, avec le consentement des proches.
légendeDes images de vidéosurveillance de l’hôpital Cygnet montrant Peggy Copeman affaissée avec le menton sur la poitrine ont été diffusées par le coroner à la suite d’une demande de la BBC soutenue par sa famille
Le fait qu’aucune de ces choses n’ait été faite avant les voyages de Mme Copeman étonne sa fille.
« Pourquoi n’a-t-elle pas été évaluée dans les deux sens ? elle dit.
L’enquête a été diffusée sur des images de vidéosurveillance de Mme Copeman sortant de l’hôpital, le menton sur la poitrine. Une heure plus tôt, selon un médecin, elle avait été « lumineuse et alerte ».
« Elle aurait été pétrifiée »
légendePremier Rescue Ambulance Services a vu ses opérations suspendues suite à une inspection CQC
Dans l’après-midi du 16 décembre, Premier Rescue Ambulance Services, basé à Taunton, a récupéré Mme Copeman.
Les deux membres du personnel à bord ne faisaient le travail que depuis quelques mois.
Lorsque Mme Copeman a commencé à montrer des signes de détresse, ils ont appelé leur propre entreprise et Cygnet pour demander conseil.
Elle a cessé de respirer et le personnel a tenté la RCR alors qu’elle était dans la mauvaise position.
Il n’y avait pas de défibrillateur dans la camionnette ni de civière. Le personnel n’a pas utilisé la trousse de premiers soins.
Personne ne semblait savoir comment effectuer la RCR correctement, les insufflations de sauvetage n’étaient pas administrées et lorsqu’elle faisait des bruits de détresse, le personnel pensait qu’elle ronflait.
« Je sais qu’elle aurait été pétrifiée dans cette ambulance », dit Mme Fulcher.
« J’ai pleuré que quelqu’un ne savait pas comment faire la RCR correctement.
« Les services d’ambulance – ils doivent être expérimentés; ils doivent savoir ce qu’ils font. »
La première fois que sa famille a su que quelque chose n’allait pas, c’est lorsqu’ils ont reçu un appel téléphonique pour dire que l’ambulance s’était arrêtée à la frontière entre l’Essex et le Cambridgeshire – mais pas pourquoi.
Face à « un mur de silence », la famille a appelé chaque hôpital local pour avoir des nouvelles.
Mme Copeman est décédée à 15h00 GMT. La famille a été prévenue à 19h20.
Plus tôt ce mois-ci, le La Commission de la qualité des soins suspendue Premier Ambulance Rescue Services suite à une inspection provoquée, en partie, par le décès de Mme Copeman.
Il a conclu que « les personnes utilisant le service peuvent être exposées à un risque de préjudice ».
Vendredi, la coroner Jacqueline Lake a déclaré que la négligence de fournir des soins médicaux rapides par le service d’ambulance avait contribué à sa mort.
Le service d’ambulance a été contacté pour un commentaire.
« L’ambition nationale »
légendeLe Norfolk and Suffolk NHS Trust a déclaré qu’un examen indépendant avait commencé sur les revendications
Dans le cadre de mesures spéciales depuis 2017, le Norfolk and Suffolk NHS Foundation Trust a dépensé 7 millions de livres sterling pour le placement de lits de santé mentale «hors zone» en 2019-2020.
Il dit ouvrir 21 nouveaux lits pour personnes âgées pour les patients en santé mentale.
Le gouvernement a établi ce qu’il a appelé un « ambition nationale » mettre fin à la pratique consistant à envoyer des patients âgés en santé mentale à des centaines de kilomètres d’ici avril.
Mais selon les chiffres du NHS, le mois précédent 670 personnes ont été renvoyées de manière inappropriée.
« C’est la mère de quelqu’un, le père de quelqu’un »
légendeLe veuf et la fille de Mme Copeman pensent qu’elle serait toujours en vie sans le long voyage aller-retour depuis Somerset
La famille de Mme Copeman pense que le problème ne peut être résolu que parallèlement au besoin drastique de lits supplémentaires pour les personnes âgées au sein de la fiducie.
« Je crois fermement que si elle avait reçu les bons soins, elle serait toujours en vie », déclare Mme Fulcher.
« Les personnes âgées sont parfois négligées. Mais elles ne devraient pas l’être. C’est la mère de quelqu’un, le père de quelqu’un et elles méritent qu’on s’occupe d’elles. »
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