Rapports non publiés sur la sécurité des patients hospitalisés exposés
Par le Dr Faye Kirkland, Charles Young, Max Hudson
Panorama de la BBC
Il y a 7 heures
De graves problèmes de sécurité des patients sont enterrés dans des rapports hospitaliers confidentiels, a découvert BBC Panorama.
Les demandes d’accès à l’information ont révélé 111 rapports, rédigés par des collèges médicaux royaux, que les fiducies du NHS ont le devoir de partager.
Quatre-vingts rapports ont été remis à la BBC, mais seulement 26 avaient été partagés intégralement avec les régulateurs et 16 publiés.
Le ministère de la Santé ne ferait aucun commentaire sur la possibilité de modifier la loi pour garantir la publication.
‘Une grande déception’
Depuis le scandale de maternité de Morecambe Bay en 2015 dans lequel 11 bébés et une mère sont morts, les NHS Trusts sont censés publier des résumés d’examens externes et les partager avec le régulateur.
légendeLe Dr Bill Kirkup a déclaré que les résultats étaient « une grande déception »
Un examen antérieur de l’hôpital avait déjà identifié des préoccupations, mais n’avait pas été rendu public.
Le Dr Bill Kirkup, qui a mené une enquête en 2015 sur le scandale de Morecambe Bay, a déclaré que les conclusions de Panorama étaient une « grande déception ».
«Les gens devraient savoir qu’il y a quelque chose qui est suffisamment important pour être examiné et ils devraient savoir quels sont les résultats de cet examen.
« Je ne peux pas comprendre quelle serait la justification du refus de divulguer l’existence d’un rapport ou les conclusions du rapport. Ce sont des questions importantes de reddition de comptes dans la fonction publique. »
James Titcombe, qui est devenu un militant pour la sécurité des patients après la mort de son bébé Joshua en raison d’un échec des soins à Morecambe Bay, a déclaré qu’en ne publiant pas de rapports, « il existe peut-être des risques dont le régulateur n’est pas au courant, et finalement ces risques peuvent avoir des conséquences tragiques. conséquences ».
Des demandes d’accès à l’information (FoI) ont été envoyées à tous les NHS Trusts du Royaume-Uni demandant des examens des services du Collège royal au cours des cinq dernières années.
Les collèges établissent des normes de soins et peuvent être chargés d’examiner le rendement d’un fournisseur de soins de santé.
légendeAvis sur Royal College Service
Sur les 80 rapports publiés à la BBC, seuls 16 sont du domaine public et 26 seulement ont été partagés intégralement avec les régulateurs.
Dans 22 autres cas, le régulateur n’était au courant que de l’examen ou n’en avait vu qu’une partie. Soixante-cinq des 80 contenaient des préoccupations potentielles ou réelles en matière de sécurité des patients.
Bien que la BBC ait été informée de 111 rapports, les collèges royaux ont déclaré à Panorama qu’ils avaient effectué environ 260 critiques au cours de la même période.
La professeure Helen Stokes-Lampard, qui préside l’Academy of Medical Royal Colleges, a déclaré qu’elle était « consternée » que les résumés des rapports n’étaient pas rendus publics et qu’elle avait publié des directives en 2016 indiquant que les rapports traitant de problèmes de sécurité ou de soins devraient être rendus publics.
« Si les choses ne sont pas partagées, et si cela a des implications pour la sécurité des patients, cela doit être corrigé. Le fait qu’un examen soit fait ne doit jamais être secret et en effet un résumé des résultats doit toujours être publié ».
Problèmes de traitement
Le service de vascularite du Royal Liverpool Hospital traite les personnes atteintes d’une maladie affectant les vaisseaux sanguins.
En 2015, après que d’autres cliniciens ont soulevé des préoccupations, le Collège royal des médecins (RCP) a été appelé.
Le collège a recommandé qu’il y ait un audit des patients traités au cours des deux années précédentes «sans délai» pour s’assurer qu’ils suivaient le bon traitement.
Les demandes de FoI révèlent qu’il y avait 400 patients sous la garde de l’unité à ce moment-là.
Mais 18 mois après l’examen, moins d’un quart avait été contrôlé.
Sur un groupe de 26 qui prenaient des médicaments puissants, deux se sont avérés avoir été administrés «de manière inappropriée», quatre ont reçu des doses «peut-être excessives» et trois sont décédés en souffrant des effets secondaires des médicaments.
BBC Panorama a vu des courriels du RCP menaçant de dire au régulateur, la Care Quality Commission (CQC), si l’audit n’était pas terminé, mais il n’a pas abouti.
De plus, le CQC n’a jamais été informé par l’hôpital ou le collège des inquiétudes ni du rapport complet. Au lieu de cela, on lui a seulement dit qu’un examen s’était produit.
Le CQC a déclaré que s’il avait su qu’une vérification était nécessaire, il aurait surveillé les résultats.
Et le RCP a déclaré qu’il était « satisfait que la confiance ait fait des tentatives raisonnables pour terminer les audits » mais était « très déçu de la rapidité de la réponse et des progrès », ajoutant que la confiance « avait une obligation claire de partager de sérieuses préoccupations en cours avec les patients et le régulateur « .
Le Royal Liverpool Hospital a déclaré qu’il était « déterminé à fournir des soins sûrs et d’excellente qualité » et que les recommandations identifiées dans le rapport 2015 du RCP ont depuis été « mises en œuvre avec succès ou font partie d’actions à plus long terme actuellement en cours ».
Le CQC n’a actuellement pas le pouvoir légal d’obliger les fiducies à partager les rapports ou de faire en sorte que la fiducie mette en œuvre des recommandations.
Le professeur Ted Baker, inspecteur en chef des hôpitaux du CQC, a déclaré: «Les fiducies hospitalières et les organismes professionnels qui entreprennent des évaluations invitées ont la responsabilité de s’assurer que tout problème sérieux de sécurité des patients soulevé dans un examen invité est partagé avec le CQC.
« Il est extrêmement décevant qu’en dépit de cette attente très claire, nous continuions à voir des exemples de manque de transparence. »
Le Dr Kirkup a déclaré qu’une obligation légale pourrait devoir être imposée aux fiducies les obligeant à divulguer les avis du collège royal.
Le NHS England et le NHS Improvement ont déclaré qu’il existe « des systèmes robustes et transparents pour garantir que les hôpitaux et autres prestataires de soins apprennent et améliorent les services ».
Il a déclaré que « tous les examens indépendants devraient être mis à la disposition » des commissaires à la santé et des régulateurs et « s’attend à ce que les fiducies prennent des mesures rapides pour donner suite aux recommandations formulées ».
légendeAvis sur les services du Collège royal, par nation
Sur 111 rapports dont la BBC a été informée, 100 provenaient de trusts du NHS en Angleterre.
Le NHS du Pays de Galles, d’Irlande du Nord et d’Écosse a tous souligné l’utilité du système d’examen du Royal College et souligné l’importance de l’ouverture et de la transparence dans les soins de santé.
BBC News a demandé au ministère de la Santé s’il envisagerait de modifier la loi pour imposer la publication et le partage avec les régulateurs, mais ils ont refusé de commenter.
Vous pouvez regarder Panorama: Hospital Secrets Uncovered sur BBC One à 19h30 BST ou après sur BBC iPlayer.
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