Un homme décédé d’un cancer du poumon aurait pu être sauvé si une fiducie hospitalière n’avait pas «manqué d’agir» sur deux radiographies pulmonaires anormales, selon une enquête.
Les excroissances identifiées lors des examens du patient n’ont pas été suivies pendant trois ans et étaient alors incurables, a déclaré l’ombudsman de la santé.
Le NHS Trust des hôpitaux universitaires de North Cumbria n’a pas non plus traité correctement une plainte de la fille de l’homme.
La fiducie, qui gère les hôpitaux de Carlisle et de Whitehaven, s’est excusée.
L’enquête a été menée par le médiateur parlementaire et des services de santé (PHSO), qui traite les plaintes non résolues du NHS England.
Le patient, désigné uniquement sous le nom de M. C, a été admis deux fois à l’hôpital avec des symptômes de type AVC en 2014 et 2015.
Dans les deux cas, des radiographies ont été effectuées qui ont trouvé des excroissances anormales dans ses poumons, mais aucune mesure n’a été prise.
En juillet 2017, il a été découvert que M. C avait un cancer du poumon avancé et il est décédé des semaines plus tard.
Dans un rapport d’incident grave, la fiducie a découvert que la «cause fondamentale de l’échec» en 2014 était un système de rapports papier obsolète et il n’y avait aucune preuve suggérant que l’information avait «jamais atteint» le médecin demandeur.
Le PHSO a recommandé à la fiducie de reconnaître les manquements, de s’excuser par écrit auprès de la famille de M. C et de les indemniser de 10 000 £.
Il lui a également recommandé d’entreprendre un audit pour examiner les changements mis en place suite à ce qui s’est passé.
La fille de M. C a déclaré dans un communiqué que lorsqu’elle s’est plainte à l’hôpital, « ils ont érigé un grand mur » et « ont fait semblant que je n’étais pas là ».
«Je voulais juste qu’ils s’excusent pour les dommages qu’ils ont causés à notre famille», a-t-elle déclaré.
« Je ne veux pas que quelqu’un d’autre passe par là, c’est pourquoi je me suis tourné vers PHSO. Mon assistant social était un ange et a fait un travail brillant – je ne peux pas les remercier assez. »
‘Ouvert et honnête’
Elle envisage d’acheter un banc de parc à la mémoire de son père.
Dans un communiqué, la fiducie a déclaré depuis le cas qu’elle avait amélioré ses processus cliniques et de traitement des plaintes.
« Nous nous félicitons du travail de l’ombudsman pour garantir que notre processus de traitement des plaintes est de la qualité que nous attendons et nous sommes désolés que dans ce cas, il ait constaté que ce n’était pas le cas », a-t-il déclaré.
«La confiance reste engagée à être ouverte et honnête lorsque les choses ne se passent pas comme nous le souhaiterions. Il est essentiel que nous apprenions de nos erreurs pour nous assurer que nous pouvons offrir des soins de la plus haute qualité aux patients.
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